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Décès

Renseignements concernant le titulaire de l'acte de décès (obligatoire) :

Nom (de jeune fille pour les femmes mariées) :

Prénom(s) :

Date de naissance : JJ/MM/AAAA

Ville de naissance :

Pays de naissance :

Nom du père :

Prénom du père :

Nom de la mère :

Prénom de la mère :

Renseignements relatifs au décès (obligatoire) :

Date du décès : JJ/MM/AAAA

Lieu du décès : Ville : Clermont-Ferrand (Rappel : uniquement pour les gens mariés à Clermont-Ferrand)
Pays : France

Informations complémentaires :

Acte plurilingue : Non Oui

Référence de l'acte :

Lien de parenté :

Nombre d'exemplaires :

Adresse du destinataire (obligatoire) :

Civilité :

Nom :

Prénom :

Adresse (n°, rue, ...) :

Complément d'adresse :

Code Postal :

Ville :

Pays :

Telephone :

Courriel :